16. melléklet a 77/2013. (XII. 31.) NGM rendelethez
„9. melléklet a 35/2008. (XII. 31.) PM rendelethez
BEVALLÁS
a helyi vízgazdálkodási hatósági jogkörbe tartozó szennyvízelhelyezéshez
kapcsolódó talajterhelési díjhoz
20 . . . . évről

I.	A díjfizető (kibocsátó):
Neve: ___________________________________________________________________
Születési helye: ________________________________ , 
ideje: 				év		hó		nap
Anyja születési családi és utóneve: ____________________________________________
Adószáma: 						-	-		
Adóazonosító jele:
Statisztikai számjele: 						 -		          -		           -
Lakóhelye:			   __________________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jellege_____hsz.___ép.___lh.__em__ajtó
Levelezési címe: 			                 _____________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jellege_____hsz.___ép.___lh.__em__ajtó
Telefonszáma: ________________________, e-mail címe: ______________________________

II.	A díjfizetéssel érintett ingatlan:
Címe: 					  _____________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jellege_____hsz.___ép.___lh.__em__ajtó
Helyrajzi száma: ___________________/__________/____________/___________
III.	Az ingatlan tulajdonosának (Akkor kell kitölteni, ha nem azonos a díjfizetővel.):
Neve (cégneve): ____________________________________________________________
Születési helye: _____________________________________, 
ideje: 			év 		hó 		nap
Anyja születési családi és utóneve:  _____________________________________
Levelezési címe: 				_________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jellege_____hsz.___ép.___lh.__em__ajtó	

IV.	A díjfizetéssel kapcsolatos adatok
1.	A tárgyévben felhasznált (vízmérő alapján mért) vízmennyiség: 
(Ha vízmérő nem áll rendelkezésre, akkor az önkormányzat rendelete szerinti átalány-vízmennyiséget kell beírni!) 	 ____________m3
2.	Külön jogszabály alapján a locsolásra felhasznált vízmennyiség: 		                       ____________m3
3.	Szennyvízszállításra feljogosított szervezet által igazoltan elszállított 
szennyvíz mennyisége:						                       ____________m3
4.	Az önkormányzati rendelet szerinti mentes vízmennyiség:                                                    ____________m3
5.	A talajterhelési díj alapja (1. sor csökkentve a 2.;3.;4. sorok összegével):                             ____________m3
6.	A talajterhelési díj egységmértéke: 						                   1 200 Ft/m3
7.	Területérzékenységi szorzó: (Az önkormányzati adóhatóságnak kell előzetesen beírni!)           _________
8.	A számított talajterhelési díj: (5. sor * 6. sor * 7. sor ) 				         ____________Ft
9.	Az önkormányzati rendelet szerinti díjkedvezmény:				         ____________Ft
10.	Fizetendő talajterhelési díj: 							         ____________Ft

		,   20 	 	hó 	nap

		
	aláírás