19. melléklet a 77/2013. (XII. 31.) NGM rendelethez
„19. melléklet a 35/2008. (XII. 31.) PM rendelethez
BEVALLÁS 
a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén
FŐLAP
20. . . évben kezdődő adóévben a/az  ________________________________ önkormányzat illetékességi területén folytatott tevékenység utáni adókötelezettségről 
(Benyújtandó a székhely, telephely fekvése szerinti települési önkormányzat, fővárosban a fővárosi önkormányzat adóhatóságához.)

I.	Bevallás jellege
1.	Éves bevallás
2.	Záró bevallás
3.	Előtársasági bevallás
4.	Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó bevallása
5.	Év közben kezdő adózó bevallása
6.	Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó áttérésének évéről készült évközi bevallása
7.	A személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint mezőgazdasági őstermelő bevallása
8.	A Htv. 37. § (2) bekezdés a) pontja alapján állandó jellegű iparűzési tevékenységgé váló tevékenység 
után benyújtott bevallás
9.	A kisadózó vállalkozás tételes adójának alanyaként benyújtott bevallás
10.	A Htv. 39/E. §-a szerint mentes adóalany bevallása
11.	Önellenőrzés

II.	Bevallott időszak: 			     év 		    hó 		  naptól 
év 		    hó 		  napig
III.	A záró bevallás benyújtásának oka:
1.	Felszámolás
2.	Végelszámolás
3.	Átalakulás
4.	A tevékenység saját elhatározásból történő megszüntetése
5.	Hatósági megszüntetés
6.	Előtársaságként működő társaság cégbejegyzés iránti kérelemnek elutasítása vagy a kérelem bejegyzés előtti visszavonása
7.	Székhely áthelyezése
8.	Telephely megszüntetése
9.	Egyszerűsített vállalkozói adóalanyiság megszűnése
10.	Egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése
11.	A kisadózó vállalkozások tételes adójában az adóalanyiság év közben való keletkezése
12.	A kisadózó vállalkozások tételes adójában az adóalanyiság megszűnése (a tevékenység megszüntetése nélkül)
13.	A kisvállalati adóban az adóalanyiság megszűnése
14.	A települési önkormányzat adórendeletének hatályon kívül helyezése
15.	Egyéb:___________________________________
IV.	Bevallásban szereplő betétlapok      A 	       B 	        C 	        D	        E 	         F 	         G  	         H 	  

V.	Adóalany
1.	   Adóalany neve (cégneve): ______________________________________________
2.	Születési helye___________________________________________________város/község
ideje: 	                       év  	      hó		       nap
3.	Anyja születési családi és utóneve: ____________________________________________
4.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:					          -		-   
5.	Székhelye, lakóhelye: ________________________________________város/község
_____________________közterület_______közterület jellege_____hsz.___ép.___lh.__em__ajtó
6.	Bevallást kitöltő neve: _____________________________________________________
Telefonszáma: _______________________e-mail címe: __________________________
VI.	Az adó alapjának egyszerűsített meghatározási módját választók nyilatkozata  
Az adóévre az adóalap egyszerűsített megállapítási módját választom:
a)	a személy jövedelemadóról szóló törvény szerinti átalányadózóként
b)	az egyszerűsített vállalkozói adó alanyaként
c)	az adóévben 8 millió forintot meg nem haladó nettó árbevételű adóalanyként
d)	a kisvállalati adó hatálya alá tartozó adóalanyként

VII.	Az adó													     (Ft)
1.	Htv. szerinti - vállalkozási szintű - éves nettó 
árbevétel (részletezése külön lapon található)
2.	Eladott áruk beszerzési értékének, közvetített szolgáltatások 
értékének figyelembe vehető (a Htv. 39. § (6) 
bekezdésének hatálya alá nem tartozó adóalany
esetén: „E”lap II/7. sor) együttes összege
3.	Az alvállalkozói teljesítések értéke
4.	Anyagköltség
5.	Alapkutatás, alkalmazott kutatás, kísérleti 
fejlesztés adóévben elszámolt közvetlen költsége
6.	Htv. szerinti – vállalkozási szintű – adóalap 
[1-(2+3+4+5) vagy a Htv. 39. § (6) alkalmazása 
esetén:  „E” jelű  lap III/11. sor]
7.	A foglalkoztatás növeléséhez kapcsolódó 
adóalap-mentesség
8.	A foglalkoztatás csökkentéséhez 
kapcsolódó adóalap-növekmény
9.	Mentességekkel korrigált Htv. szerinti –  
vállalkozási szintű – adóalap [6-7+8]
10.	Az önkormányzat illetékességi területére 
jutó – a 9. sorban lévő adóalap megosztása 
szerinti – települési szintű adóalap
11.	Adómentes adóalap önkormányzati döntés 
alapján (Htv. 39/C. §-a szerint)
12.	Az önkormányzati rendelet szerinti adóköteles 
adóalap (10-11)
13.	Adóalapra jutó iparűzési adó összege 
(12. sor* __________ %)
14.	Önkormányzati döntés szerinti adókedvezmény 
(Htv. 39/C. §-a szerint)
15.	Az ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység után 
az adóévben megfizetett és az önkormányzatnál 
levonható adóátalány összege
[Htv. 40/A. § (1) bekezdés a) pontja szerint]
16.	Az adóévben megfizetett útdíj 7,5 %-ának a 
településre jutó összege 
[Htv. 40/A. § (1) bekezdés b) pontja szerint]
17.	Iparűzési adófizetési kötelezettség 
[13-(14+15+16)]
18.	Az önkormányzatra jutó adóátalány összege
19.	Külföldön létesített telephelyre jutó adóalap
20.	Az adóévben megfizetett e-útdíj 7,5 %-a
VIII.	Adóelőleg bevallása
1.	Előlegfizetési időszak: 		 év	         hó 	                naptól 		            év               hó  	         napig
2.	Első előlegrészlet: Esedékesség:		          év 	         hó 	                     nap 
			      Összeg: 									Ft
3.	Második előlegrészlet: Esedékesség: 		  év	        hó 		  nap
			      Összeg: 							                             Ft
IX.	Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek:
________________________   					_________________________
		helység		             év	           hó	  nap	    az adózó vagy képviselője
									  (meghatalmazottja) aláírása

1.	A jelen adóbevallást ellenjegyzem:_______________________________________________________
2.	Adótanácsadó, adószakértő neve:________________________________________________________
3.	Adóazonosító száma: _________________________________________________________________
4.	Bizonyítvány/igazolvány száma:_________________________________________________________
5.	Jelölje X-szel:
az adóhatósághoz bejelentett, a bevallás aláírására jogosult állandó meghatalmazott
meghatalmazott (meghatalmazás csatolva)
adóhatósághoz bejelentett pénzügyi képviselő
„A” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Vállalkozók nettó árbevételének a kiszámítása

I.	Adóalany
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:					  -	 -
II.	A nettó árbevétel										        (Ft)
1.	Htv. szerinti - vállalkozási szintű - 
éves nettó árbevétel [2-3-4-5-6]
2.	A számviteli törvény szerinti nettó 
árbevétel
3.	A társasági adóról és az osztalékadóról
 szóló törvény szerinti jogdíjbevétel
4.	Egyéb szolgáltatások értékeként, illetve 
egyéb ráfordítások között kimutatott 
jövedéki adó összege
5.	Egyéb ráfordítások között kimutatott 
regisztrációs adó, energia adó összege
6.	Felszolgálási díj árbevétele

________________________						_________________________
helység		                        év		      hó	         nap	      az adózó vagy képviselője
								                   (meghatalmazottja) aláírása

„B” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Hitelintézetek és pénzügyi vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása
I.	Adóalany
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:					-	 -
II.	A Nettó árbevétel 											(Ft)
1.	Htv. szerinti – vállalkozási szintű – 
éves nettó árbevétel [2+3+4+5+6+7-8-9]
2.	Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek
3.	Egyéb pénzügyi szolgáltatás bevételei
4.	Nem pénzügyi és befektetési szolgáltatás 
nettó árbevétele
5.	Befektetési szolgáltatás bevétele
6.	Fedezeti ügyletek veszteségének/
nyereségének nyereségjellegű különbözete
7.	Alapügyletek (fedezett tételek) 
nyereségének/veszteségének nyereség
jellegű különbözete
8.	Fizetett kamatok és kamatjellegű 
ráfordítások
9.	Pénzügyi lízingbe adott eszköz után 
elszámolt elábé

________________________							_________________________
	       helység		               év	             hó             nap	                 az adózó vagy képviselője
  (meghatalmazottja) aláírása
„C” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Biztosítók nettó árbevételének a kiszámítása
I.	Adóalany
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:					-	-
II.	A Nettó árbevétel 											(Ft)
1.	 Htv. szerinti – vállalkozási szintű – 
éves nettó árbevétel [2+3+4+5+6+7-8]
2.	 Biztosítástechnikai eredmény
3.	 Nettó működési költség
4.	 Befektetésekből származó biztosítástechnikai
 ráfordítások (csak életbiztosítási ágnál) 
és az egyéb biztosítástechnikai
 ráfordítások együttes összege
5.	 Fedezeti ügyletek nyereségének/
veszteségének nyereségjellegű különbözete
6.	 Alapügyletek (fedezett tételek) nyereségének/
veszteségének nyereségjellegű különbözete
7.	 Nem biztosítási tevékenység bevétele, 
befektetések nettó árbevétele, a Htv. 52. § 22. 
pont c) alpontja szerint egyéb növelő tételek
8.	 Htv. 52. § 22. pont c) alpontjában foglalt 
csökkentések

________________________						           _________________________
	helység		                        év		          hó	                 nap	               az adózó vagy képviselője
										(meghatalmazottja) aláírása
„D” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Befektetési vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása

I.	A Nettó árbevétel 											(Ft)
1.	Htv. szerinti – vállalkozási szintű – 
éves nettó árbevétel [2+3+4+5+6]
2.	 Befektetési szolgáltatási tevékenység 
bevételei
3.	 Nem befektetési szolgáltatási tevékenység 
bevétele
4.	 Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek 
együttes összege
5.	 Fedezeti ügyletek nyereségének/
veszteségének nyereségjellegű különbözete
6.	 Alapügyletek (fedezett tételek) nyereségének/ 
veszteségének nyereségjellegű különbözete

________________________						_________________________
	   helység		          év		        hó	             nap	    az adózó vagy képviselője
								                 (meghatalmazottja) aláírása

„E” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Az eladott áruk beszerzési értéke és a közvetített szolgáltatások értéke figyelembe vehető együttes összege, kapcsolt vállalkozás adóalapja

I.	Adóalany	                        a Htv. 39. § (6) bekezdése szerinti kapcsolt vállalkozás tagja
1.	Adóalany neve (cégneve):   _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:					     -	     -

II.	A Htv. 39. § (6) bekezdésének hatálya alá nem tartozó vállalkozás esetén			        (Ft)
1.	 Eladott áruk beszerzési értéke (elábé) összesen
2.	 Közvetített szolgáltatások értéke összesen
3.	 Az 1. és 2. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti 
export árbevételhez kapcsolódó elábé és közvetített 
szolgáltatások értéke (500 M Ft-ot meg nem haladó 
nettó árbevételű vállalkozónak nem kell kitölteni!) 
4.	 Az 1. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti köz-
finanszírozásban részesülő gyógyszerek értékesítéséhez 
kapcsolódó elábé (500 M Ft-ot meg nem haladó 
nettó árbevételű vállalkozónak nem kell kitölteni!)
5.	 Az 1. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti 
földgázpiaci és villamosenergia piaci ügyletek elszámolása 
érdekében vásárolt és továbbértékesített, a számvitelről 
szóló törvény szerinti eladott áruk beszerzési értékeként 
elszámolt földgáz és villamosenergia beszerzési értéke 
(500 M Ft-ot meg nem haladó nettó árbevételű 
vállalkozónak nem kell kitölteni!)
6.	 A Htv. 39. § (4) és (5) bekezdése alapján (sávosan) 
megállapított, levonható elábé és közvetített szolgáltatások 
értéke együttes összege (500 M Ft-ot meg nem haladó 
nettó árbevételű vállalkozónak nem kell kitölteni!)  
7.	 Figyelembe vehető elábé és a közvetített szolgáltatások 
értékének együttes összege [legfeljebb 500 M Ft nettó 
árbevételű adózó esetén: (1.+2.), 500 M Ft  feletti nettó
 árbevétel esetén: (3.+4.+5.+6.) ]

III.	A Htv. 39. § (6) bekezdésének hatálya alá tartozó kapcsolt vállalkozás esetén			         (Ft)
1.	A kapcsolt vállalkozás adóalanyok összes 
nettó árbevétele
2.	 Kapcsolt vállalkozás adóalanyok által figyelembe 
vehető összes anyagköltség, alvállalkozói teljesítések  
értéke, alapkutatás, alkalmazott kutatás, kísérleti 
fejlesztés adóévben elszámolt közvetlen költsége 
3.	 Kapcsolt vállalkozás adóalanyok összes eladott 
áruk beszerzési értéke
4.	 Kapcsolt vállalkozás adóalanyok összes 
közvetített szolgáltatások értéke
5.	A 3. és 4. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti 
export árbevételhez kapcsolódó összes elábé 
és közvetített szolgáltatások értéke
6.	 A 3. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti köz-
finanszírozásban részesülő gyógyszerek 
értékesítéséhez kapcsolódó elábé
7.	 A 3. sorból a Htv. 39. § (7) bekezdése szerinti 
földgázpiaci és villamosenergia piaci ügyletek 
elszámolása érdekében vásárolt és tovább értékesített,
a számvitelről szóló törvény szerinti eladott áruk 
beszerzési értékeként elszámolt földgáz és 
villamosenergia beszerzési értéke 
8.	 A kapcsolt vállalkozásoknál a Htv. 39. § (4)-(5) bekezdése
alapján (sávosan) megállapított, levonható elábé és 
közvetített szolgáltatások értéke együttes összege
9.	Kapcsolt vállalkozás tagjai által összesen figyelembe 
vehető eladott áruk beszerzési értékének és a
 közvetített szolgáltatások értékének együttes 
összege (5.+6.+7.+8.)
10.	Kapcsolt vállalkozások összesített pozitív előjelű 
különbözete (adóalap) (1.-2.-9.)
11.	Az adóalanyra jutó vállalkozási szintű adóalap 
[„E” jelű betétlap III. /10. sor* („A” vagy 
„B” vagy „C” vagy „D” jelű betétlap 
II/1. sor  ÷ „E” jelű betétlap III./1. sor)]

________________________						          _________________________
	helység		                        év		          hó	                 nap	             az adózó vagy képviselője 
                          (meghatalmazottja) aláírása
„F” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
A vállalkozási szintű adóalap megosztása
I.	Adóalany		
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:						     -	    -
II.	Az alkalmazott adóalap megosztás módszere
1. Személyi jellegű ráfordítással arányos 
2. Eszközérték arányos 
3. A Htv. 3. számú melléklet 2.1 pontja szerinti megosztás 
4. A Htv. 3. számú melléklet 2.2 pontja szerinti megosztás
5. A Htv. 3. számú melléklet 2.3 pontja szerinti megosztás
6. A Htv. 3. számú melléklet 2.4.1 pontja szerinti megosztás
7. A Htv. 3. számú melléklet 2.4.2 pontja szerinti megosztás

III. Megosztás
1.	A vállalkozás által az adóévben 
– a Htv. melléklete szerint – figyelembeveendő 
összes személyi jellegű ráfordítás összege								               Ft
2.	Az 1. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén foglalkoztatottak után az adóévben 
– a Htv. melléklete szerint – figyelembeveendő 
személyi jellegű ráfordítás összege 									               Ft
3.	A vállalkozásnak az adóévben a székhely, 
telephely szerinti településekhez tartozó 
– a Htv. melléklete szerinti – összes 
eszközérték összege				   							              Ft 
4.	3. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén figyelembeveendő – a Htv. 
melléklete szerinti – eszközérték összege 								             Ft
5.	Egyetemes szolgáltató, villamosenergia- vagy 
földgázkereskedő villamosenergia vagy 
földgáz végső fogyasztók részére történő 
értékesítésből származó összes számviteli 
törvény szerinti nettó árbevétele 									             Ft
6.	Az 5. sorból az egyetemes szolgáltató, villamosenergia- vagy 
földgázkereskedő villamosenergia vagy földgáz végső 
fogyasztók részére történő értékesítésből származó az önkor-
mányzat illetékességi területére jutó 
számvitelitörvény szerinti nettó árbevétele 								             Ft
7.	Villamos energia elosztó hálózati engedélyes és földgázelosztói 
engedélyes esetén az összes végső fogyasztónak 
továbbított villamosenergia vagy 
földgáz mennyisége 									               kWh vagy ezer m3
8.	A 7. sorból a villamos energia elosztó hálózati engedélyes 
és földgázelosztói engedélyes esetén az önkormányzat
 illetékességi területén lévő végső fogyasztónak
 továbbított villamosenergia 
vagy földgáz mennyisége								               kWh vagy ezer m3
9.	Az építőipari tevékenységből [Htv. 52. § 24.] származó, 
számviteli törvény szerinti értékesítés nettó árbevétele 
és az adóév utolsó napján fennálló, építőipari 
tevékenységgel összefüggésben készletre vett 
befejezetlen termelés, félkésztermék, 
késztermék értéke együttes összege 									           Ft
10.	A 9. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén a Htv. 37. § (3) bekezdés szerint 
létrejött telephelyre jutó összeg 										Ft
11.	A vezeték nélküli távközlési tevékenységet 
végző vállalkozó távközlési szolgáltatást 
igénybe vevő előfizetőinek száma 								     db

12.	A 11. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén található számlázási cím szerinti 
vezeték nélküli távközlési tevékenységet 
igénybe vevő előfizetők száma 									db
13.	A vezetékes távközlési tevékenységet végző 
vállalkozó vezetékes távközlési tevékenység 
szolgáltatási helyeinek száma 								            db
14.	A 13. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén található vezetékes szolgáltatási 
helyeinek száma 										            db
15.	A vezetékes távközlési tevékenységet végző 
vállalkozó vezeték nélküli távközlési szolgáltatást
 igénybe vevő előfizetőinek száma 								             db
16.	A 15. sorból az önkormányzat illetékességi 
területén található számlázási cím szerinti 
vezeték nélküli távközlési tevékenységet 
igénybe vevő előfizetők száma 									db

________________________						        _________________________
	helység		                        év		          hó		   nap	    	az adózó vagy képviselője
										 (meghatalmazottja) aláírása
„G” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Nyilatkozat túlfizetésről

I.	Adóalany		
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:							-	-
3.	A túlfizetés visszautalására szolgáló pénzforgalmi számlaszám:
-	      				   	-    					     - 
II.	Nyilatkozat
1.	Nyilatkozom, hogy más adóhatóságnál nincs fennálló adótartozásom.
2.	A túlfizetés összegét később esedékes iparűzési adó fizetési kötelezettségre kívánom felhasználni.  
3.	A túlfizetés összegéből _______________________forintot kérek visszatéríteni, a fennmaradó összeget később esedékes iparűzési adó fizetési kötelezettségre kívánom felhasználni. 
4.	A túlfizetés összegéből _______________________forintot kérek visszatéríteni, _______________________forintot kérek más adónemben/hatóságnál nyilvántartott lejárt esedékességű köztartozásra átvezetni, a fennmaradó összeget később esedékes iparűzési adó fizetési kötelezettségre kívánom felhasználni.
5.	A túlfizetés összegéből _______________________forintot kérek más adónemben/hatóságnál nyilvántartott lejárt esedékességű köztartozásra átvezetni, a fennmaradó összeget később esedékes iparűzési adó fizetési kötelezettségre kívánom felhasználni. 
6.	A túlfizetés teljes összegének visszatérítését kérem.
	
 III. Más adónemben, hatóságnál nyilvántartott lejárt esedékességű köztartozására átvezetendő összegek	
Sor-szám	Köztartozást nyilvántartó 
intézmény megnevezése	Köztartozás fajtája	Összeg
(Ft)	Köztartozáshoz tartozó pénzintézeti számlaszám	Intézmény által alkalmazott 
ügyfél-azonosító szám	
 1.	 	 	 		 	
 2.	 	 	 		 	
 3.	 	 	 		 	
 4.	 	 	 		 	
 5.	 	 	 		 	

________________________							________________________________
		helység			           év	           hó	 nap		      az adózó vagy képviselője
										                  (meghatalmazottja) aláírása

„H” JELŰ BETÉTLAP
20.... évben kezdődő adóévről a/az ________________ önkormányzat illetékességi területén 
folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi 
iparűzési adóbevalláshoz
Önellenőrzési pótlék bevallása

I.	Adóalany		
1.	Adóalany neve (cégneve): _______________________________________________________
2.	Adóazonosító jele: 
Adószáma:						            -            -

Adóalap változása (+,-)	Adóösszeg változása (+,-)	Az önellenőrzési pótlék alapja	Az önellenőrzési pótlék összege